Παθήσεις Οσφυϊκής Μοίρας
Οσφυική δισκοκήλη- Οσφυική στένωση- Οσφυική Αστάθεια- Σπονδυλολίσθιση

Η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης αποτελείται από 5 σπονδύλους. Ανάμεσα σε κάθε σπόνδυλο υπάρχει ο μεσοσπονδύλιος δίσκος ο οποίος βοηθά στην απορρόφηση των δυνάμεων που φορτίζουν, κάμπτουν και στρέφουν την σπονδυλική στήλη.

Οι βασικές παθήσεις  της οσφυϊκής μοίρας  είναι: Εκφύλιση, Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, Δισκοπάθεια, Σπονδυλολίσθηση,  Νευρίτιδα, Οστεόφυτα, Φλεγμονές, Ριζίτιδα, Οσφυαλγία.

Όσον αφορά την Εκφύλιση πρέπει να τονίσουμε ότι οφείλεται στην αλλοίωση των ανατομικών χαρακτηριστικών με την πάροδο του χρόνου. Αυτό περιλαμβάνει τόσο τις σπονδυλικές αρθρώσεις όσο και  τους συνδέσμους και τους μυς, τους τένοντες και τους περιβάλλοντες ιστούς.
Με τον όρο Κήλη από την άλλη εννοούμε κάποιο εξόγκωμα το οποίο παρουσιάζεται στην επιφάνεια του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Όταν παρουσιαστεί αυτή η πάθηση τότε ο ασθενής αιτιάται έντονο πόνο στην οσφυϊκή μοίρα. Η κατάσταση αυτή είναι συνήθως απότοκος απότομης κίνησης και ανύψωσης βάρους .

Μία άλλη πάθηση της οσφυϊκής μοίρας  είναι η σπονδυλολίσθηση. Πρόκειται για την ολίσθηση ή μετατόπιση του υπερκείμενου σπονδύλου επί του υποκείμενου. Η σπονδυλολίσθηση  είναι συνήθως το αποτέλεσμα μίας χρόνιας εκφυλιστικής  κατάστασης της οσφυϊκής  μοίρας.
Όσον αφορά τα οστεόφυτα, πρόκειται για οστικές προεκβολές που σχηματίζονται λόγω των μικροκακώσεων, που προκαλούνται στον σπόνδυλο ως αποτέλεσμα εκφυλιστικών διαδικασιών.

Επίσης μία άλλη πάθηση είναι η νευρίτιδα  η οποία προκαλείται λόγω τοπικής φλεγμονής από ερεθισμό της νευρικής ρίζας. Και σε αυτή την περίπτωση συνήθως η νευρίτιδα είναι το αποτέλεσμα μίας χρόνιας εκφυλιστικής κατάστασης της οσφυϊκής μοίρας.

Οσφυαλγία, ισχιαλγία, οσφυϊκή κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου

Η κυρία αιτία της ισχιαλγίας είναι η πίεση της νευρικής ρίζας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Για τη μετατόπιση όμως του δισκικού υλικού στον μυελικό σωλήνα ή στο μεσοσπονδύλιο τρήμα πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις όπως μερική ή ολική ρήξη του ινώδους δακτυλίου στο οπίσθιο τμήμα αυτού. Από την πίεση του πηκτοειδούς πυρήνα πάνω στον ινώδη δακτύλιο το αδύναμο τμήμα του ινώδους δακτυλίου ενδίδει στις πιέσεις του πηκτοειδούς πυρήνα, βαθμιαία διευρύνεται και τελικά ιστός του δίσκου προβάλλει μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα ή και ενδοτρηματικά. Όταν η ρήξη αφορά μόνο τα έσω στρώματα του ινώδους δακτυλίου μέχρι πλησίον του οπισθίου επιμήκη συνδέσμου τότε η βλάβη χαρακτηρίζεται ως προβολή του δισκίου. Σε τέλεια όμως ρήξη του ινώδους δακτυλίου δημιουργείται μία δίοδος για το δισκικό υλικό. Τότε πρόκειται πλέον για γνήσια πρόπτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Αν η κήλη που έχει εξέλθει προς τα έξω συνδέεται ακόμη με το εσωτερικό του δίσκου είναι δυνατόν κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις να επανέλθει στην αρχική της θέση. Η κατάσταση αυτή περιγράφεται ως  παλίνδρομη κήλη. Οι κεντρικές κήλες αποτελούν εξαίρεση, επειδή ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος στο μέσον του ινώδους δακτυλίου προστατεύει τον δίσκο και έτσι εμποδίζει την έξοδο. Συχνότερα προσβάλλεται ο δίσκος Ο5/I1, ακολουθούμενος από τους δίσκους Ο4/Ο5 και Ο3/Ο4.

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από: έντονο πόνο, περιορισμό της κινητικότητας σε μεγάλο βαθμό με παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης(ανταλγική σκολίωση), πόνο με τον βήχα και πταρμό στη οσφυο-ιερή χώρα, πόνο κατά την επίκρουση και την πίεση στο ύψος της βλάβης και αντανακλαστικό πόνο στα κάτω άκρα. Οι αποκλείσεις των αντανακλαστικών, οι κινητικές και οι αισθητικές διαταραχές των κάτω άκρων καθιστούν δυνατή την εντόπιση του ύψους της βλάβης.

Η συντηρητική θεραπεία συνιστάται σε ανάπαυση του ασθενή σε ανασπώμενη κλίνη (κάμψη ισχίων και γονάτων 90ο τοποθετώντας κάτω από τα γόνατα περισσότερα μαξιλάρια). Η θέση αυτή του ασθενή εξουδετερώνει την οσφυϊκή λόρδωση και αποφορτίζει το οπίσθιο τμήμα του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Επί πλέον χορηγούνται αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη και μυοχλαρωτικά φάρμακα. Επίσης, πολύ καλό αποτέλεσμα μπορεί να έχει ο αποκλεισμός της νευρικής ρίζας με ένα κατάλληλο τοπικό αναισθητικό. Μετά από την αποδρομή του οξύ πόνου ακολουθεί φυσιοθεραπεία (υψίσυχνα ρεύματα, μαλάξεις, λουτρά, χειροπρακτική).

Όταν η συντηρητική θεραπεία δεν αποδώσει και οι νευρολογικές βλάβες αυξάνουν, τότε ενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεση του δισκικού ιστού που προβάλλει (δισκεκτομή). Μετά από την εγχείρηση ο ασθενής απαλλάσσεται αμέσως από τα ενοχλήματα. Χρειάζεται όμως φυσικοθεραπεία για την αποκατάσταση της κινητικότητας και της μυϊκής ισχύος. Μία απόλυτη ένδειξη για εγχείρηση αποτελεί η ιππουρική συνδρομή. Πρόκειται για μία ειδική μορφή της οσφυϊκής δισκοκήλης, ως επί το πλείστον μίας μαζικής κεντρικής πρόπτωσης του δίσκου. Η απώλεια της λειτουργικότητας της κύστης και του ορθού καθώς και η αμφοτερόπλευρη αναισθησία στην περινεϊκή χώρα συμβάλλουν σε μία γρήγορη διάγνωση.

Διάγνωση

Η αρχική διάγνωση των παθήσεων της οσφύος γίνεται πρωτίστως με απλό ακτινογραφικό έλεγχο καθώς και δυναμικό έλεγχο σε ακραίες θέσεις. Με τις ακτινογραφίες ελέγχουμε τις οστικές αλλοιώσεις, τα μεσοσπονδύλια διαστήματα, τα τρήματα, την στοίχιση των σπονδύλων.
Περισσότερες πληροφορίες έχουμε μετά την τέλεση αξονικής τομογραφίας στην ΟΜΣΣ. Αναδεικνύονται με μεγαλύτερη ευκρίνεια οι οστικές αλλοιώσεις καθώς και το μαλακό μόριο.

Η μαγνητική τομογραφία θεωρείται εξέταση εκλογής για την άριστη ανάδειξη παθήσεων της ΟΜΣΣ. Αναδεικνύονται βλάβες των δίσκων, των συνδέσμων, των μυών, των αρθρώσεων, των οστών αλλά και του υπερκείμενου υποδορίου και δέρματος.

Η αξονική μυελογραφία έχει τον ρόλο της στις περιπτώσεις που δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί μαγνητική τομογραφία με την επιφύλαξη ότι η διενέργεια της θα είναι ασφαλής και με τις μικρότερες δυνατές επιπλοκές.

Συχνά χρήσιμη φαίνεται η αξιολόγηση ενός ηλεκτρομυογραφήματος των κάτω άκρων ιδιαίτερα όταν οι βλάβες είναι πολυεπίπεδες και η κλινική εξέταση δυσχερής ώστε η αξιολόγηση του ηλεκτρομυογραφήματος  να συνεπικουρεί στον τελικό σχεδιασμό του χειρουργικού πλάνου και της χειρουργικής απόφασης. 

Βλάβες του μεσοσπονδυλίου δίσκου

Χόνδρωση, Οστεοχόνδρωση, σπονδύλωση

Η διαδικασία εκφύλισης του μεσοσπονδύλιου δίσκου αρχίζει με την απώλεια ύδατος του πηκτοειδή πυρήνα. Επακόλουθα αυτής είναι η απώλεια της ελαστικότητας και η ιστική φθορά του δίσκου με αρχόμενη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Η αλλοίωση αυτή χαρακτηρίζεται ως μεσοσπονδύλια χόνδρωση (chondrosis intervertebralis).

Η ποιοτική αλλοίωση του ιστού του μεσοσπονδύλιου δίσκου, η οποία συμπεριλαμβάνεται στη γενική έννοια «βλάβες του μεσοσπονδύλιου δίσκου» συνδέεται στενά με το πρόβλημα της στάσης του ανθρώπου.

Στη προσπάθεια διατηρήσεως της στάσης, οι δίσκοι συμβάλλουν ως μέσα απορρόφησης των δυνάμεων φόρτισης, κάμψης και στροφής και της ομοιόμορφης μεταβιβάσεως ισχυρών πιέσεων. Εκτός αυτού σταθεροποιούν τους σπονδύλους μεταξύ των και παρέχουν στη σπονδυλική στήλη την αναγκαία κινητικότητα. Πρώιμη, μακρόχρονη και υπερβολική μηχανική καταπόνηση του δίσκου αποτελεί αιτία εκφύλισης αυτού.
Για την εκτίμηση των εκφυλιστικών αλλοιώσεων του μεσοσπονδύλιου δίσκου, οι οποίες κατά κανόνα μπορούν να ελεγχθούν ακτινολογικά, σπουδαίο είναι να γνωρίζουμε αν ο οργανισμός μπόρεσε ή όχι να σταθεροποιήσει την πάσχουσα κινητική μονάδα. Σε περίπτωση που το μεσοσπονδύλιο διάστημα περιβάλλεται από ισχυρό δακτύλιο οστεοφύτων, τότε επιτρέπεται η οστεοφυτική αυτή επεξεργασία να χαρακτηρίζεται ως ένα είδος ιάσεως, η οποία καταργεί μεν την κινητικότητα της πάσχουσας κινητικής μονάδας, απαλλάσσει όμως τον ασθενή από τον πόνο και καθιστά δυνατή την φόρτιση αυτής.

Θεραπεία

Η θεραπεία επιλέγεται ανάλογα με την αιτιολογία. Η συντηρητική αγωγή συνίσταται στα:

Κλινοστατισμός

Παρόλο που στην πλειοψηφία των ασθενών με οσφυοισχιαλγία δεν απαιτείται καθήλωση στο κρεβάτι, ορισμένοι ασθενείς με έντονη οσφυοισχιαλγία (ριζιτικά συμπτώματα, δηλαδή άλγος κατά μήκος του άκρου = ισχιαλγία με/χωρίς αιμωδίες-μούδιασμα-μυρμηγκιές ή/και δυσαισθησίες – καυσαλγίες - ηλεκτρικές εκκενώσεις) μπορεί να επωφεληθούν από κλινοστατισμό 5-7 ημερών. Το όφελος είναι πως στην κατακεκλιμένη θέση αποκλείονται: α) ο παράγοντας της βαρύτητας και κατά συνέπεια μειώνεται η συμπίεση των πασχουσών ανατομικών δομών της σπονδυλικής στήλης και β) περιορίζονται οι κινήσεις που βιώνονται από τον ασθενή ως επώδυνες. Είναι πλέον κοινά αποδεκτό πως ο κλινοστατισμός δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ημέρες, οπότε και θα πρέπει να αρχίσει η σταδιακή επάνοδος στην συνήθη φυσική δραστηριότητα (4). Σε μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, ο κλινοστατισμός πέραν των τεσσάρων ημερών συνοδευόταν από μεγαλύτερη περίοδο αποθεραπείας, αυξημένη μυϊκή αδυναμία και αυξημένη συχνότητα επιπλοκών, κυρίως με την μορφή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης(4).

Περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας

Στόχος εδώ είναι η διατήρηση των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς , με την ελάχιστη δυνατή δυσφορία από την πάθηση του. Συνιστάται ο περιορισμός άρσης βαρών , της παρατεταμένης καθιστής εργασίας και της ορθοστασίας ενώ δίνονται συστάσεις για την καλή στάση του σώματος στις καθημερινές ασχολίες και στον ύπνο. Η πλειοψηφία των ασθενών με χρόνια ΟΙ , ανεξαρτήτου αιτιολογίας , θα βελτιωθεί σε κάποιο βαθμό από την συμμόρφωση σεένα καθημερινό πρόγραμμα φροντίδας της σπονδυλικής στήλης.

Άσκηση

Η άσκηση , ενδεχομένως στο πλαίσιο ενός ολοκληρωμένου προγράμματος φυσιοθεραπείας , μπορεί να βοηθήσει όχι μόνον στην ύφεση των συμπτωμάτων αλλά και στην αποφυγή της υποτροπής του άλγους. Συστήνεται ήπια αεροβική άσκηση που δεν καταπονεί τη σπονδυλική στήλη . Μετά από 2 εβδομάδες , ο πάσχων μπορεί να αρχίσει ασκήσεις ενδυνάμωσης των ραχιαίων και κοιλιακών μυικών ομάδων , με σταδικακά αυξανόμενη ένταση. Οι διεθνοίς μελέτες συστήνουν ελενχόμενη άσκηση με σταδιακά αυξανόμενη ένταση – ήδη από τις πρώτες μέρες μιας κρίσης ΟΙ- που επιτρέπει την επάνοδο στην φυσιολογική δραστηριότητα νωριτέρα από ότι ο παραδοσιακός περιορισμός κάθε φυσικής δραστηριότητας.

Αναλγυτικά

Η χρήση των αναλγυτικών σκευασμάτων μπορεί να βοηθήσει στον έλενχο του πόνου τις πρώτες μέρες . Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως έντονης ριζαλγίας απαιτείται η χρήση οπιοειδών. Σε κάθε περίπτωση η χρήση αναλγητικών δεν συνοδεύτεται από μείωση του συνολικού χρόνου αποθεραπείας των πασχότων απόμη-ειδική ΟΙ.

Μυοχαλαρωτικά

Παρά την κοινή πεποίθηση , ο μυικός  σπασμός ελάχιστα συμμετέχει στην ΟΙ. Παρόλα αυτά , φαίνεται πωςη χορήγηση μυοχαλαρωτικών ανακουφίζει το άλγος περισσότερο από την χορήγηση εικονιακού (placebo) σκευάσματος . Η περίοδος χορήγησης δεν θα είναι μακρύτερη των 3 εβδομάδων.

Ενημέρωση – Εκπάιδευση

Η ενημέρωση – εκπάιδευση δύναται να αποτελεί τμήμα του συνολικότερου προγράμματος αποκατάστασης και συνίσταται στην πληροφόρηση του πάσχοντα σε ζητήματα σχετικά με την πάθηση του , τη θεραπέια του καθώς και στην πρόγνωση . Ο/Η πάσχων /ούσα πρέπει να εκπεδευτεί ως προς την σωστή στάση σώματος κατά τη φυσική δρατηριότητα και τον ύπνο , τη σωστή τεχνική άρσης βαρών , τις άλλες καθημερινές δραστηριότητες κτλ.

Τοπική Ενεσοθεραπεία

Η επισκληρίαδια έγχυση κορτικοστερροειδούς – τοπικού αναισθητικού δεν συστάντεται για την ανακούφιση από την ΟΙ , τόσο στην οξεία όσο και στην χρόνια φάση. Οι επισκληρίδιες ενέσεις ίσως  έχουν κάποιο όφελος στην ανακούφιση της οξείας ισχιαλγίας σε περιπτώσεις που τα άλλα συντηριτικά μέτρα έχουν αποτύχει ή είναι κατάλληλες για χειρουργική αντιμετώπιση . Σε οσφυαλγία χωρίς ισχυαλγία δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η επισκληρίδια έγχυση κορτικοστροειδούς – τοπικού αναισθητικού ή και οπιοειδών είναι αποτελεσματική.

Εναλλακτικές θεραπείες

Στην αντιμετώπιση της ΟΙ εμπλέκονται και άλλα είδη φυσιοθεραπείας , όπως η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση –ΤΕΝΣ , η υπερηχοθεραπεία , η διαθερμία , τα LASER , ο βελονισμός και η υπνοθεραπεία , πλήν όμως η χρήση τους είναι εμπειρική και η αποτελεσματικότητα τους περιορισμένη.

Δεν συστήνονται
Τα στεροριδή δεν έχουν όφελος στην αντιμετώπιση της οξείας μη-ειδικής ΟΙ. Διεθνής μελέτη έδειξε ότι η από του στόματος χορήγησης δεξαμεθαζόνης δεν είχε κανένα όφελος στην ανακούφηση του άλγος . Το ίδιο έδειξε αντίστοιχη μελέτη για την αντικαταθληπτική αγωγή.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Από τα παραπάνω είναι σαφές ότι η οξεία  μη-ειδική ΟΙ είναι μια καλοηθής νόσος , η οποία έχει μεγάλες πιθανότητες ίασης ακόμα και με ελάχιστη ιατρική παρέμβαση.

Η χειρουργική ένδειξη τίθεται μόνον σε περιπτώσεις όπου υπάρχει επίμονη ΟΙ με/χωρίς νευρολογική σημειολογία και απεικονιστική συσχέτιση –επιβεβαίωση υποκείμενης δομικής βλάβης, πχ κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου , αρθριτική κύστη , σύνδρομο αρθριτικής επιφάνειας, όγκος ,αιμάτωμα , λοίμωξη , οστεοπορωτικό κάταγμα.

Κήλη Μεδοσπονδύλιου Δίσκου (ΚΜΔ)

• Το 75%των ασθενών με οξεία ΟΙ εξαιτίας ΚΜΔ θα βελτιωθούν με συντηριτικά μέσα.Πάρα ταύτα , η παρουσία ισχιαλγίας με ακτινολογικά επιβεβαιωμένη ΚΜΔ μπορεί να θέσει την ένδειξη χειρουργείου όταν αυτή είναι έντωνη επίμονη ( δεν υποχωρεί έπειτα από 4-8 εβδομάδες αναλγυτικής αγωγής ) και ο πάχων /ουσα επιθυμεί άμεση ανακούφιση.
• Η παρουσία εξελισόμενης νευρολογικής διαταραχής ( κυρίως κινητικής πχ πτώση άκρου ποδός) αποτελεί ένδειξη χειρουργείου . Πάρεση η οποία υπάρχει για περισσότερες από 5-8 εβδομάδες αποτελεί σχετική ένδειξη , δεδομένου ότι το όφελος από την επέμβαση σε ότι αφορά στην κινητική αποκατάσταση είναι αμφίβολο.
• Η παρουσία ιππουριδικής συνδρομής (ορθοκυστικές διαταραχές , μυική αδυναμία και στα δύο άκρα , αναισθησία πολύ-ριζιτικής κατανομής ) αποτελεί ένδειξη επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης (εντός 24 ωρών)

Αρθριτική κύστη(Synovial cyst)

Οι αρθρικές κύστες αποτελούν μια σπάνια καλοήθη οντότητα η οποία μπορεί να αποτελεί αιτία έντονης ΟΙ. Παρά το ότι τα συντηριτικά μέτρα(διαρθιτική έγχυση κορτικοειδών) μπορούν να ανακουφίσουν προσωρινά , η χειρουργική εξαίρεση συνδιάζεται με πολύ καλά αποτελέσματα σε ποσοστό πάνω από 80% των περιπτώσεων.

Σύνδρομο αρθρικής επιφάνειας(Facet syndrome)

Είναι ο ερεθισμός ή η εκφύλιση σε μια ή περισσότερες αρθρώσεις μεταξύ των σπονδύλων . Το άλγος διατηρείται σταθερά σε μια συγκεκριμένη περιοχή της οσφύος και μπορεί να αντανακλά στους γλουτούς και την οπίσθια επιφάνεια των μηρών, ενώ σπάνια ξεπερνά τα ύψος του γόνατος . Ο πόνος επιδεινώνεται κατά την έκταση του σώματος και τη βάδιση .
Στις περιπτώσεις αυτές όταν υπάρχει ακτινολογικά επιβεβαιωμένη συμπίεση της ρίζας από τα στοιχεία της σύστοιχης άρθρωσης και το άλγος είναι επίμονο – παρατεταμένο συστήνεται  είτε διαδερμική θεραπεία ( έγχυση κοριτοειδούς ή διαθερμοπληξία) είτε χειρουργική αντιμετώπιση.

Αλλές αιτίες

Σπάνιες αιτίες ΟΙ που όμως χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης και πιθανώτατα χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελούν:

• Οι όγκοι της σπονδυλικής στήλης ή του νωτιαίου μυελού (μεταστατικοί όγκοι ή όγκοι του αιμαποιητικού ) 
• Το επισκληρίδιο αιμάτωμα
• Λοίμωξη οστώνή νευρικού ιστού
• Σιωπηρό – έλλασον τραύμα

Συμπεράσματα

Η απόφαση για συντηριτική ή χειρουργική θεραπεία πρέπει να συμπεριλαμβάνει τις εξής παραμέτρους:

• Χρονική διάρκεια ΟΙ
• Υποκείμενη φύση της ανατομικής βλάβης που προκαλεί την ΟΙ
• Ηλικία ,γενική υγεία και ψυχολογική κατάσταση , προσωπικότητα
• Μη ανταπόκριση στη συντηριτική αγωγή
• Επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής θεραπείας – εμπειρία του χειρουργού

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται μόνο σε επιβεβαιωμένη κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, τα ενοχλήματα παραμένουν ανεπηρέαστα από την συντηρητική αγωγή και συνυπάρχει αστάθεια. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται αφ' ενός μεν από την αφαίρεση της κήλης και αφ' ετέρου από την σπονδυλοδεσία των παρακείμενων προς τον δίσκο σπονδύλων.